前缀 *

 先生。   夫人。   小姐

名字和姓氏 *

电话号码 *

示例：08xxxxxxxxx

举报人地址（如有）

请求服务事项 *

-- 选择 --我想喷雾来驱赶蚊子。要求消除蚊子幼虫滋生地要求控制食源性疾病和水源性疾病要求控制呼吸道疾病/流感要求喷洒消毒剂/清洁危险区域寻求建议/风险评估其他

指定疾病/问题的名称（如果有）。

需要进行的地点/区域 *

紧迫性 *

-- 选择 --非常紧急（有病人/有爆发风险）紧急（发现繁殖源/风险增加）中等一般

发现/问题开始日期 *

受影响人数/患者数量（估计）

详情/症状/地区状况 *

协调员（如果有）

协调员联系电话（如有）

方便官员采取行动的时间 *

-- 选择 --08:30-12:0013:00-16:30继续之前请先联系

地标/附近地点