译文供阅读参考；请以泰文原文为准。图片与附件保留原文。
前缀 *
先生。 夫人。 小姐
名字和姓氏 *
根据房屋登记地址 *
电话号码 *
残疾人/公民身份证号码（按申请） *
残疾类型 *
视力障碍
听力或沟通障碍
运动或身体残疾
精神或行为障碍
智力障碍
学习障碍
自闭症残疾
状态 *
单人
已婚
丧偶
离婚
分开
其他
职业 *
月收入 *
可以联系的推荐人 *
电话号码/参考人 *
享受政府福利状况 *
未领取老年人生活费
领取残疾津贴
接受艾滋病患者的经济援助。
将您的住所迁至新的居住地。
有意领取生活补贴 *
亲自领取现金
通过律师收取现金
转入合资格人士名下的账户
转账至律师账户
请证明所有资格均齐全。 *
“我特此证明，我完全具备资格。并且上述声明绝对真实。如果就此事提交的信息和文件有虚假，我同意采取法律行动。”
同意将个人信息输入计算机系统 *
“我同意将我的个人信息输入地方行政部的计算机系统。并同意与中央政府登记数据库核对信息。”
并附上以下文件：
(1) 身份证或其他有照片的证件
（二）房屋登记
(3)银行存折
(4)授权委托书 附送人和受赠人身份证
（五）残疾人证
附件不得超过 10 MB，并且只能是图像或 PDF 文件。
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