译文供阅读参考;请以泰文原文为准。图片与附件保留原文。
患者/申请人的名字和姓氏 *
身份证号码 患者/申请人 *
出生日期 *
年龄 *
尿布尺寸 *
M L XL
接受治疗的权利 *
-- 请选择治疗权利 --金卡(30泰铢)社会保障公务员其他
先天性疾病 *
例如:糖尿病、高血压、肥胖、中风、心脏病、肾衰竭、阿尔茨海默病、痴呆、前列腺、绝症患者。或导致腿断或骨折的事故
申请人信息
申请人的姓名 *
申请人的联系电话 *
与尿布接受者的关系 *
儿子 亲戚/长辈/姐妹 村卫生志愿者 S.O.S.B. GC 其他
如果选择其他选项,请注明。
患者/支持请求者的地址
门牌号 *
村庄
胡同
村庄 *
街道办事处
区
省份
地图通过互联网从 OpenStreetMap 加载。地图服务商会收到连接信息和您查看的地图区域。
JavaScript 已关闭,请手动填写纬度和经度。
กรุณากรอกหมายเลขโทรศัพท์เพื่อรับรหัส SMS ยืนยัน (OTP)
กรุณากรอกรหัส 6 หลักที่ได้รับทาง SMS (OSS-LOCAL)
กรุณาเลือกระบบที่ต้องการใช้งาน
กำลังสกัดเอกสาร...